Trombofilia, terapia antitrombótica y embarazo. GUIAS CHEST 2012


Recomendaciones (recomendaciones sólidas):


- Usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir y tratar enfermedad tromboembólica (TEV), en vez de heparina no fraccionada (HNF).


- Usar durante el primer, segundo y tercer trimestre, anticoagulación con HBPM en vez de warfarina. 


- Evitar el uso de dabigatrán, rivaroxabán y apixabán en mujeres embarazadas. 


- Si la mujer está lactando, puede continuar recibiendo warfarina, acenocoumarol, HNF, HPBM, danaparinoide ó r-hirudina. 


- No está indicado el uso de tromboprofilaxis de rutina en mujeres bajo técnicas de reproducción asistida. 


- En mujeres que reciban cesarea y no tengan factores de riesgo adicionales para trombosis, no es necesario el uso de tromboprofilaxis farmacológica. Basta con promover la movilización temprana. 


- En gestantes con TVE aguda, tratar con HBPM preferiblemente (más que el uso de HNF ó warfarina)


- Prevención de complicaciones de la gestación en mujer con trombofilias: si la mujer ha tenido 3 ó más pérdidas gestacionales antes de las 10 semanas de gestación, está indicada la realización de tamización para síndrome antifosfolípido (SAF).


- Si la gestante tiene criterios de SAF, efectuar tromboprofilaxis anteparto con HBPM combinada o no con ASA. Si la gestante tiene apenas dos pérdidas fetales tempranas, sin SAF ó trombofilia, no está indicada la tromboprofilaxis. 


- En mujeres con riesgo de pre-eclampsia, está indicado el uso de ASA a bajas dosis durante la gestación a partir del segundo trimestre. 


- Prevención de tromboembolia en gestante con válvulas cardíacas mecánicas: 
* Anticoagulación durante la gestación con HBPM (dosis ajustadas según el fabricante por niveles de anti-Xa 4 h después de la inyección subcutanea) ó con HNF a dosis ajustada subcutanea cada 12 horas (según Tpt) ó HNF ó HBPM hasta la semana 13 y sustitución por warfarina hasta cerca del parto cuando HNF ó HBPM sean reasumidos. ESTA DECISIÓN DEBE SER INDIVIDUALIZADA PARA CADA PACIENTE.


Sugerencias (evidencia más débil).


- Realizar pruebas de embarazo frecuentes en pacientes con uso de warfarina a largo plazo y que estén intentando quedar en embarazo. Cuando la paciente quede en embarazo, cambiar la warfarina por HBPM. 


- Usar fondaparinux e inhibidores directos de trombina en embarazadas con reacciones alérgicas a heparina (HIT), solo en caso que la paciente no pueda recibir danaparinoide. 


- Si la mujer está lactando, usar otros anticoagulantes alternativos distintos a Fondaparinux, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. 


- Si la mujer está lactando y recibe ASA para indicaciones vasculares, no suspender el medicamento. 


- Si la mujer sometida a terapia de reproducción asistida, desarrolla síndrome de hiper-estimulación ovárica grave, está indicada la tromboprofilaxis (con HBPM) durante 3 meses luego de la resolución de ésta enfermedad. 


- Si la mujer que recibe cesarea tiene factores de riesgo para trombosis (uno mayor o al menos dos factores de riesgo menores), suministrar tromboprofilaxis farmacológica ó mecánica (si existe contraindicación para anticoagulantes) luego del parto. 


- Si la mujer que tenía alto riesgo de TVE, se le realiza cesarea y tiene múltiples factores de riesgo adicionales para tromboembolia que persisten en el puerperio, administrar HBPM combinada con tromboprofilaxis mecánica. Continuar profilaxis extendida (más de 6 semanas luego de la cesarea ó el parto).


- Si el parto es planeado en la gestante que está anticoagulada, suspender dicha terapia 24 horas antes a la inducción del parto ó la cesarea. 


- Gestantes con TVE aguda: continuar anticoagulación hasta por lo menos 6 semanas pos-parto (tiempo mínimo de 3 meses). 


- Prevención de TVE recurrente en la gestante: 
* Profilaxis postparto por 6 semanas con HBPM o warfarina a dosis profiláctica ó dosis de anticoagulación (con warfarina INR 2-3). 
* Si la gestante tiene bajo riesgo de recurrencia (un único episodio de TVE asociado a un factor de riesgo no asociado a la gestación o uso de estrógenos), SOLAMENTE vigilar clínicamente. 
* Si la gestante tiene riesgo moderado o alto de recurrencia de TVE (TVE única sin factor desencadenante, TVE asociado a consumo de estrógenos ó TVE previo múltiple sin anticoagulación a largo plazo): aplicar tromboprofilaxis ante parto, con HBPM. 
* Si la gestante venía en tratamiento crónico con warfarina, usar HBPM ó 75% de la dosis terapéutica de HBPM durante la gestación, reanudando la warfarina en el pos-parto. 


- Prevención de TVE en la gestante con trombofilia sin antecedentes de TVE: 
* Si la gestante es homozigota para factor V Leiden ó mutación del gen de la protrombina 20210A Y tiene historia familia positiva para TVE: USAR profilaxis ante parto con HBPM (a dosis profiláctica o dosis intermedia) ó warfarina (dosis de anticoagulación) y continuar hasta 6 semanas después del parto. Si no tiene historia familia positiva ésta gestante, proveer vigilancia en el anteparto y tromboprofilaxis por 6 semanas después del parto. 


* Si la gestante tiene otras trombofilias distintas a las mencionadas (y que no sea deficiencia de proteína C y S), sin TVE previa y con historia familiar de TVE: vigilancia anteparto y tromboprofilaxis pos-parto. Sino hay antecedentes familiares de trombosis, no realizar tromboprofilaxis en ningún momento. Solo vigilar clínicamente.


- No efectuar tamización para SAF o trombofilias en pacientes con antecedentes de complicaciones durante la gestación. 


- No está indicada la tromboprofilaxis en mujeres con trombofilia hereditaria e historia de complicaciones durante la gestación. 


- En gestantes con alto riesgo de tromboembolia, en quien al facultativo le preocupe la eficacia y seguridad de HNF ó HBPM a las dosis mencionadas (como por ejemplo en pacientes con prótesis antiguas en posición mitral ó historia de tromboembolia), usar warfarina durante el embarazo, con sustitución por HBPM ó HNF cerca al momento del parto. (Comentario: ESO DEPENDERÁ DE LA DECISIÓN QUE LA MADRE TOME, dado que la Warfarina es teratogénica durante el primer trimestre)


- Adicionar a la anticoagulación, ASA a bajas dosis, en las gestantes con válvulas prostéticas en alto riesgo de tromboembolia. 




FACTORES DE RIESGO MAYORES PARA TVE EN EL POSPARTO (RIESGO > 3%). 


FACTORES DE RIESGO MAYORES: 
Inmovilidad (estricto reposo en cama por más de una semana en el período ante-parto). 
Hemorragia post parto (>1000 ml con la cirugía)
Enfermedad TVE previa.
Pre-eclampsia con restricción del crecimiento intrauterino. 
Trombofilia: deficiencia de antitrombina, factor V Leiden, mutación del gen de la protrombina 20210A.
Condiciones médicas como lupus eritematoso sistémico, enfermedad cardíaca, anemia de células falciformes, trasfusión de sangre, infección en el período pos-parto. 


FACTORES DE RIESGO MENORES: al menos 2 factores de riesgo menores o un factor de riesgo en el contexto de cesarea urgente, eleva el riesgo de TVE en más del 3%.


IMC > 30
Gestación múltiple
Hemorragia posparto > 1000 L.
Tabaquismo (>10 cigarrillos/día)
Restricción del crecimiento intra-uterino.
Trombofilia: deficiencia de proteína C y S
Pre eclampsia. 

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